Ute Eppinger, Medscape



Mehr als 5.000 COVID-19-Patienten sind derzeit auf deutschen Intensivstationen. Dabei werde es nicht bleiben, stellte Prof. Dr. Christian Karagiannidis auf einer virtuellen Pressekonferenz der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) klar [1]: „Sicher ist schon jetzt, dass die Zahl der COVID-19-Patienten auf den Intensivstationen weiter steigen wird – unabhängig davon, wie gut der Lockdown jetzt im Moment funktioniert.“ Denn bei steigenden Infektionszahlen nehme die Zahl der intensivpflichtigen COVID-19-Patienten erst mit zeitlicher Verzögerung zu.

Belastung von Intensivstationen bis in den Januar
Karagiannidis, er leitet an der Lungenklinik Köln-Merheim das ECMO-Zentrum und betreut das DIVI-Intensivregister, rechnet aufgrund eines von der DIVI erstellten Belastungsmodells mit mindestens 1.000 weiteren COVID-19-Patienten. Allerdings wurden in den Prognosen auch noch höhere Zahlen simuliert: „Wir hoffen sehr, dass wir nicht in die oberen Bereiche kommen“, so der Experte.

Eine „fortgesetzte Grenzsituation auf den Intensivstationen bis in den Januar hinein” sieht auch Prof. Dr. Uwe Janssens, Präsident der DIVI, sollten sich die Infektionszahlen weiterhin auf dem sehr hohen Niveau von derzeit deutlich über 25.000 Neuinfektionen pro Tag bewegen.

Ärzte hoffen, dass die Zahlen nach dem jetzigen Anstieg aufgrund des derzeitigen Lockdowns wieder sinken. Fest stehe aber, dass die Intensivmedizin jetzt noch einmal stärker belastet werde, so Janssens.

Sicher ist schon jetzt, dass die Zahl der COVID-19-Patienten auf den Intensivstationen weiter steigen wird – unabhängig davon, wie gut der Lockdown jetzt im Moment funktioniert. Prof. Dr. Christian Karagiannidis
Patienten mit COVID-19 sind aufwändiger zu versorgen als andere Patienten; sie erfordern mehr Personal. liegen aber auch deutlich länger auf den Intensivstationen als Patienten mit anderen beatmungspflichtigen Erkrankungen. Als Durchschnittswert nennt Prof. Dr. Stefan Kluge, Intensivmediziner am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), rund 18 Tage.

In Ausnahmefällen kann die Beatmung aber auch erheblich länger dauern. Kluge berichtet von 2 Patienten mit COVID-19, die in Hamburg mehr als 6 Monate beatmet werden mussten. Über die Hälfte der Intensivpatienten mit COVID-19 ist derzeit beatmungspflichtig. Janssens und Kluge bestätigen, dass sich die lange Beatmungszeit auch direkt auf das Weaning auswirkt: „Aufgrund des sehr langen Beatmungsverlaufs müssen wir auch mit einem gravierenden Anstieg der Langzeit-Entwöhnung rechnen.“

Spitze der COVID-19-Patienten Mitte/Ende Januar zu erwarten
Laut Karagiannidis wird die Spitze der COVID-19-Patienten auf Intensivstationen wohl erst Mitte/Ende Januar erreicht werden. Doch Ärzte müssen sich nicht nur auf mehr Patienten einstellen. „Wir haben auch das Problem, dass wir zunehmend Einschränkungen der Betriebssituation in den Kliniken haben“, sagt Karagiannidis. „Bis zu 700 Intensivstationen geben Einschränkungen beim Personal an.“

Die hohe Zahl von Intensivpatienten muss wahrscheinlich mit noch weniger Personal bewältigt werden, das – bei steigender Inzidenz – auch mehr und mehr selbst in Quarantäne muss oder erkrankt. „Für uns heißt das: Wir müssen schnellstmöglich das Krankenhauspersonal impfen, damit wir nicht zusätzlich noch durch eine SARS-CoV-2-Infektion unser Personal verlieren“, so Karagiannidis weiter.

Patienten verlegen nach dem „Kleeblatt-Prinzip“
Sowohl Janssens als auch Prof. Dr. Steffen Weber-Carstens von der Berliner Charité betonten, dass es momentan keine Triage-Situation gebe. „Aktuell können wir noch jeden einzelnen Patienten behandeln”, bestätigte Weber-Carstens.

Ermöglicht wird das durch umfangreiche Verlegungen von COVID-19-Patienten nach dem „Kleeblatt-Prinzip“. Mehrere Bundesländer bilden jeweils 1 von 5 Kleeblättern als eigene Planungseinheiten. Die beiden bevölkerungsreichsten Länder Bayern und Nordrhein-Westfalen sind ein eigenes Blatt.

Aktuell können wir noch jeden einzelnen Patienten behandeln. Prof. Dr. Steffen Weber-Carstens
Das Konzept dient dazu, überlastete Regionen und Krankenhäuser zu unterstützen, indem Patienten in eine andere Region verlegt werden. Es bewahrt Sachsen, wo die Infektionszahlen derzeit besonders hoch sind, vor einer Triage: COVID-19-Patienten werden in andere Bundesländer verlegt.

Die Sterblichkeit beatmeter Patienten lag in der 1. Welle im Frühjahr bei 50%. Konnte sie in der 2. Welle durch den Einsatz von Dexamethason etwas gesenkt werden? Karagiannidis betonte, dass erste verlässlichen Zahlen frühestens Mitte Januar vorlägen. „Meinem Gefühl nach ist es auch im Moment so, dass nicht weniger Intensivpatienten sterben, doch das ist eine sehr subjektive Einschätzung, wir müssen auf die Daten Mitte Januar warten.”


Gesetzliche Grundlage für den Fall der Triage notwendig
Auch wenn eine Triage derzeit nicht notwendig ist, machen Intensivmediziner deutlich, dass seine solche Situation eintreten könne. Alle beatmungsbedürftigen Patienten wiesen eine gleich hohe Dringlichkeit auf, betonte Janssens: „Ohne eine sofortige intensivmedizinische Behandlung würden sie sterben.“ Die Intensivmediziner haben sich vorbereitet und Ende März klinisch-ethische Handlungsempfehlungen für den Fall einer Triage vorgelegt. Das Dokument soll Ärzten und Pflegepersonal dabei helfen, zwischen den Patienten in Lebensgefahr zu priorisieren.

„Eine konsequente Orientierung an der jeweils aktuellen individuell abgeschätzten Erfolgsaussicht soll verhindern, dass Menschen mit hohem Alter, mit einer Behinderung oder mit einer chronischen Erkrankung von vornherein pauschal ausgeschlossen werden”, betonte Janssens.

Solche Entscheidungen müssten aber getroffen werden. Denn keine Entscheidung zu treffen, bedeute, dass alle Patienten sterben würden, betont Janssens. Die derzeit bestehende Rechtsunsicherheit für Ärzte sei gut zu ertragen; Entscheidungen seien „aus Sicht der Strafrechtler strafbewehrt und würde uns den Vorsatz der Tötung einbringen”.

Aus Sicht der DIVI müssen die Voraussetzungen für konsistente und gerechte Zuteilungsentscheidungen im gesamten Bundesgebiet geschaffen werden. Vorgeschlagene Lösungen wie „Wer zuerst kommt erhält die Ressource“ oder Entscheidungen per Losverfahren seien kaum zu ertragen. Janssens: „Wir hoffen, dass es zu einer guten gesetzlichen Regelung kommen wird“, sagt der Experte.

Meine jetzige Prognose wäre, dass der Lockdown nicht zum 10. Januar zu Ende sein wird, das kann den aktuellen Zahlen zufolge eigentlich nicht sein. Prof. Dr. Stefan Kluge
Kluge warnt davor, sich aufgrund von Antigen-Tests in zu großer Sicherheit zu wiegen. Er geht davon aus, dass die Einschränkungen im Januar nicht beendet werden können: „Meine jetzige Prognose wäre, dass der Lockdown nicht zum 10. Januar zu Ende sein wird, das kann den aktuellen Zahlen zufolge eigentlich nicht sein.“

Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut hat ihre Empfehlung zur Priorisierung von SARS-CoV-2-Impfungen veröffentlicht. Ihr Stufenplan für Impfungen im Überblick:

Stufe 1:

Bewohner von Senioren- und Altenpflegeheimen

Personen im Alter von ≥ 80 Jahren

Personal mit besonders hohem Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen

Personal in medizinischen Einrichtungen mit engem Kontakt zu vulnerablen Gruppen

Pflegepersonal in der ambulanten und stationären

Andere Tätige in Senioren- und Altenpflegeheimen mit Kontakt zu den Bewohnern

Stufe 2:

Personen im Alter von ≥ 75-79 Jahren

Mitarbeiter im Gesundheitswesen mit hohem Expositionsrisiko

Personen mit einer Demenz oder geistigen Behinderung in Institutionen

Tätige in der ambulanten oder stationären Versorgung von Personen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Personen mit Down-Syndrom (Trisomie 21)

Stufe 3:

Personen im Alter von ≥ 70-74 Jahren

Personen nach Organtransplantation

Personen mit Vorerkrankungen mit hohem Risiko

Bewohner und Mitarbeiter in Gemeinschaftsunterkünften

Enge Kontaktpersonen von Schwangeren

Enge Kontaktpersonen bzw. Pflegende von Personen mit hohem Risiko

Personal mit moderatem Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen und in Positionen, die für die Aufrechterhaltung der Krankenhaus-Infrastruktur besonders relevant sind

Teilbereiche des öffentlichen Gesundheitsdiensts

Stufe 4:

Personen im Alter von ≥ 65-69 Jahren

Personen mit Vorerkrankungen mit moderat erhöhtem Risiko und deren engste Kontaktpersonen

Personal mit niedrigem Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen

Lehrer

Erzieher

Personen mit prekären Arbeits- und/oder Lebensbedingungen

Stufe 5:

Personen im Alter von ≥ 60-64 Jahren

Mitarbeiter in Schlüsselpositionen der Landes- und Bundesregierungen

Mitarbeiter im Einzelhandel

Mitarbeiter zur Aufrechterhaltung der öffentlichen Sicherheit mit erhöhtem Expositionsrisiko

Berufsgruppen der kritischen Infrastruktur

Stufe 6:

Alle übrigen Personen im Alter von < 60 Jahren

Welche Impfstoffe werden in Deutschland verfügbar sein?
Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelagentur EMA hat am 21. Dezember den Impfstoff BNT162b2 von Biontech/Pfizer für die Zulassung zur Anwendung bei Personen ab dem 16. Lebensjahr empfohlen. Damit können, wie von Gesundheitsminister Jens Spahn angekündigt, nach den Weihnachtsfeiertagen in Deutschland die Impfungen beginnen. Über den Kandidaten mRNA-1273 von Moderna will der CHMP am 6. Januar 2021 beratschlagen, bei Bedarf auch am 12. Januar 2021.

Hinzu kommen bei der EMA 2 fortlaufende Überprüfungen, sogenannte Rolling Reviews, und zwar für Vektorimpfstoffe der Pharmakonzerne AstraZeneca beziehungsweise Johnson & Johnson. Ziel dieser Strategie ist, Zulassungsanträge schneller zu bearbeiten.

Auch das deutsche Unternehmen Curevac hat am 14. Dezember 2020 laut Pressemeldung eine Phase-2b/3-Studie begonnen. Mehr als 35.000 Teilnehmer sollen eingeschlossen werden. Auch der Impfstoff-Kandidat CVnCoV des Unternehmens basiert auf der mRNA-Technologie.

Wer sollte derzeit nicht geimpft werden?
Gesundheitsbehörden aus Großbritannien raten nach 2 Fällen mit allergischen Reaktionen durch den Pfizer-BioNTech-Impfstoff, Patienten mit „signifikanten“ Allergien auf Medikamente oder Arzneimittel in der Vorgeschichte nicht zu impfen. Laut Impfstrategie befragen Ärzte des jeweiligen Impfzentrums in Deutschland alle Personen nach Allergien oder akuten Erkrankungen.

Das Robert Koch-Institut, Berlin, schreibt zum Thema Allergien:

Die Impfzentren bzw. die mobilen Teams müssen mit einer Notfallausstattung zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen ausgestattet sein.

Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs soll eine allergische Disposition, auch bei Kosmetika, erfragt werden.

Bei bekannten Allergien gegenüber Inhaltsstoffen des COVID-19-Impfstoffs ist die Impfung kontraindiziert.

Sind früher allergische Reaktionen nach der Gabe von anderen Impfstoffen aufgetreten, soll die Nachbeobachtungszeit auf 30 Minuten verlängert werden

Bei anderen Allergien (ohne Anaphylaxie) in der Anamnese (Nahrungsmittel, Insektengift, Inhalationsallergien, Unverträglichkeit oraler Medikamente) kann die Impfung regulär erfolgen.

Ist eine anaphylaktische Reaktion nach Verabreichung der 1. Impfstoffdosis aufgetreten, sollte die 2. Impfstoffdosis nicht gegeben werden.

Zunächst werden nur Jugendliche ab 16 Jahren und Erwachsene geimpft. Für Kinder, Jugendliche unter 16 und Schwangere gibt es keine ausreichenden Daten. Erhebungen aus mehreren Ländern zeigen, dass die Prävalenz von SARS-CoV-2-Infektionen vor allem in der Gruppe bis 18 Jahren stark ansteigt, verglichen mit anderen Altersgruppen.

Bei einem Pressegespräch betonte Prof. Dr. Peter Kremsner, Direktor des Instituts für Tropenmedizin an der Eberhard Karls Universität Tübingen, zur Kontrolle der Pandemie und zur Eradikation des Virus sei es wichtig, auch Kinder und Jugendliche zu impfen. Er berichtete auch von einer geplanten Datenerhebung am Paul Ehrlich-Institut mit werdenden Müttern, die zum Zeitpunkt der Impfung nichts von ihrer Schwangerschaft wussten.

Ist nach einer Impfung endlich Schluss mit Masken-Tragen?
Auch nach einer Impfung raten Ärzte weiter zur „AHA+L“-Regel, und zwar aus mehreren Gründen: Die bislang veröffentlichten Protokolle sehen 2 Impfdosen vor. Erst nach 1-2 Wochen hat das Immunsystem den maximalen Schutz aufgebaut. Bis dahin besteht weiterhin das Risiko, sich zu infizieren. Der maximale Schutz wird etwa 10 Tage nach der 2. Impfung erreicht.

Hinzu kommt: Bislang weiß man nicht, ob die SARS-CoV-2-Vakzine auch die Übertragung des Virus auf gesunde, nicht geimpfte Menschen verhindert. Die „AHA+L“-Regel gilt dementsprechend auch für Geimpfte weiter.

Bei einem Pressegespräch verwies Prof. Dr. Peter Kremsner, Direktor des Instituts für Tropenmedizin an der Eberhard Karls Universität Tübingen, auf Ergebnisse aus Tierexperimenten mit Primaten. Diese ergaben, dass es zu einer Reduktion der Viruslast in den oberen Atemwegen und damit zu einer geringeren Ausscheidung von Viren nach einer Impfung komme. Ob sich die Daten auf Menschen übertragen ließen, sei unklar.

Welche Wirksamkeit ist für die verschiedenen Impfstoffe dokumentiert?
Zu den wichtigsten Vakzinen gibt es folgende Eckdaten:

mRNA-1273 von Moderna: 94,1% (2 Wochen nach der 2. Dosis (Phase-3-Studie)

BNT162b2 von Biontech/Pfizer: 95% (7 Tage nach der 2. Impfung; Phase-2/3-Studie)

AZD1222 von der Oxford University und von AstraZeneca: 90% (Dosisschema ½ Dosis plus 1 Dosis im Abstand von mindestens 1 Monat) bzw. 62% (Dosisschema 1 Dosis plus 1 Dosis im Abstand von mindestens 1 Monat). Hier handelt es sich um die Zwischenauswertung einer Phase-2-Studie. Diese Unterschiede lassen sich nicht erklären; eine weitere Studie ist geplant.

Curevac beginnt erst mit einer Phase-2b/3-Studie.

Wer übernimmt die Kosten für Impfungen?
Alle Personen, die ganz oder überwiegend in Deutschland leben, erhalten laut Bundesregierung Impfungen gegen SARS-CoV-2-Infektionen kostenlos. Ihr Versicherungsstatus spielt keine Rolle. Der Bund übernimmt alle Kosten für Impfstoffe, während die Länder die Kosten für den Betrieb der Impfzentren tragen. Daran sollen sich gesetzliche und private Krankenkassen beteiligen.

Die genauen Kosten der Impfstoffe für Deutschland sind unbekannt. Je nach Region und nach Hersteller bzw. Impfstofftyp ist mit 4 US-Dollar (ca. 4,80 Euro) bis 37 US-Dollar (ca. 44,80 Euro) pro Dosis zu rechnen. In der Regel werden 2 Dosen verimpft.

Eine belgische Politikerin hat aus Versehen Preise der Hersteller gepostet; ihr Tweet wurde mittlerweile gelöscht. Sie nennt pro Dosis für Moderna 18 US-Dollar (ca. 14,80 Euro), für Johnson & Johnson 8,50 US-Dollar (ca. 7,00 Euro), für BioNTech 12,00 Euro, für Curevac 10,00 Euro, für Sanofi 7,56 Euro und für AstraZeneca 1,78 Euro.

Wo kann man sich impfen lassen?
Impfungen finden zu Beginn in Impfzentren statt. In der Regel wird pro Landkreis bzw. kreisfreier Stadt ein Impfzentrum errichtet. Ausnahmen sind Großstädte: Dort kann es auch mehr als ein Zentrum geben. Bislang wurden 406 dieser Einrichtungen aufgebaut.

In Impfzentren arbeiten neben Ärzten auch andere Berufsgruppen. Dazu zählen medizinische Fachangestellte und Verwaltungsangestellte. Warum hat sich die Bundesregierung zu diesem ungewöhnlichen Schritt entschlossen? Das RKI nennt mehrere Gründe: Impfungen über Hausarzt-Praxen würden deutlich länger dauern. Und nicht jeder Niedergelassene hat Tiefkühlschränke. Die Vakzine von BioNTech muss bei -70°C bis -80°C aufbewahrt werden; der Impfstoff von Moderna benötigt -20°C als Lagertemperatur. Und nicht zuletzt erleichtern es Impfzentren, bestimmte Personengruppen laut geplanter STIKO-Empfehlung zu priorisieren.

In der Praxis wird es wohl 2 Wege geben, Termine zu vereinbaren – entweder über Terminservicestellen der KBV (Tel. 116 117) oder über niedergelassene Ärzte. Laut Entwurf einer Coronavirus-Impfverordnung (CoronaImpfV) fordert Gesundheitsminister Jens Spahn von Ärzten, Patienten die STIKO-Priorisierungen zu attestieren – für 5 Euro Aufwandsentschädigung. Sie sollen über ein System die entsprechenden Codes zur Terminvergabe auf Bescheinigungen drucken und alle Leistungen dokumentieren.

Neben Impfzentren wird es auch mobile Teams geben, die Alten- oder Pflegeheime besuchen.

Über 80-Jährige, die noch zu Hause leben, sollen von Kassenärztlichen Vereinigungen angeschrieben werden; die Daten kommen von den Pflegekassen. Sie erhalten Kontaktdaten von Impfzentren oder von mobilen Impfteams.

Ab wann auch niedergelassene Ärzte impfen sollen, ist ungewiss. Bei einer Informationsveranstaltung sagte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn, er sei zuversichtlich, dass Herbst/Winter 2021/22 normaler liefen und man bis dahin die Möglichkeit habe, über die Praxen Millionen von Menschen zu impfen.

https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2020-12/corona-impfzentrum-deutschland-aktuell-impfung-karte