Christian Beneker, Medscape



Die Ampel steht und mit ihr die gesundheitspolitischen Eckpfeiler der zukünftigen Regierungskoalition. 8 der 178 Seiten des Vertrages haben die Verhandler der Gesundheitspolitik gewidmet. Medscape fasst die wichtigsten Punkte zusammen. 2 Aspekte dürften den Hausärzten besonders gut gefallen: Die Budgetierung der Hausarzthonorare soll aufgehoben werden und von einer Bürgerversicherung ist im Ampel-Vertrag nicht die Rede.

Mehr Anerkennung für die Pflege
Als Anerkennung für ihre ?herausragenden Leistungen? in der Pandemie erhalten Pflegekräfte 3.000 Euro steuerfreien Bonus. Der Bund stellt dazu 1 Milliarde Euro zur Verfügung. Die Gehaltslücke zwischen Kranken- und Altenpflege soll geschlossen werden und: Die Pflege soll im Gemeinsamen Bundesausschuss vertreten sein, und zwar durch den Deutschen Pflegerat.

Auch die Arbeitsbedingungen in der Pflege sollen sich laut Vertrag verbessern. In der Altenpflege sollen eine verbindliche Personalausstattung eingezogen werden. Auch will die Koalition die pflegenden Angehörigen entlastet werden: Ihre Rentenbeiträge werden zukünftig als versicherungsfremde Leistungen aus dem Steuersäckel bezahlt. Außerdem wollen die Koalitionäre die Angebote für pflegende Angehörige (zum Beispiel die Kurzzeitpflege) transparenter machen.

Wir bringen ein allgemeines Heilberufegesetz auf den Weg. Koalitionäre
Die Ampel wird zudem ?in der stationären Pflege die Eigenanteile begrenzen und planbar machen? und sie perspektivisch weiter absenken. Das Ganze kostet Geld. Deshalb werden die Pflegebeiträge ?moderat? angehoben, so der Koalitionsvertrag. Zugleich prüft die Koalition, ?die soziale Pflegeversicherung um eine freiwillige, paritätisch finanzierte Vollversicherung zu ergänzen.? Die PKV soll ?vergleichbare Möglichkeiten? erhalten.

?Wir bringen ein allgemeines Heilberufegesetz auf den Weg?, versprechen die Koalitionäre. Das bedeutet voraussichtlich auch: ?Community-Health-Nurses? sollen heilkundliche Tätigkeiten übernehmen können.

Lehren aus der Pandemie
Die Pandemie habe vor Augen geführt, wie verletzlich das Gesundheitssystem sei, schreibt die Koalition. Deshalb müsse der öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) gestärkt werden, unter anderem, indem der Pakt für den ÖGD verlängert wird und die Sozialpartner einen eigenständigen ÖGD-Tarifvertrag schaffen. Das heißt vermutlich auch: Mehr Geld für die Ärzte im ÖGD. Ein Gesundheitssicherstellungsgesetz soll zum Beispiel dafür sorgen, dass Arzneimittel und Medizinprodukte bedarfsgerecht bevorratet werden.

Der Koalitionsvertrag sieht ein neues ?Bundesinstitut für öffentliche Gesundheit? am BMG vor. Es soll den ÖGD besser vernetzen und die Gesundheitskommunikation des Bundes verbessern. In dem Institut soll auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung aufgehen.

Impfstoffe und Arzneimittel werden zukünftig wieder in Deutschland, beziehungsweise in Europa hergestellt, inklusive der Wirkstoff und Hilfsstoffproduktion. ?Engpässe in der Versorgung bekämpfen wir entschieden, versichert die baldige Regierungskoalition.

Ambulante und stationäre Versorgung
Die Koalition setzt für ?geeignete Leistungen? auf eine sektorengleiche Vergütung durch so genannte Hybrid-DRG, um ?unnötig? stationär erbrachte Leistungen zu ambulantisieren. Gesundheitskioske in benachteiligten Kommunen, niedrigschwellige Beratungsangebote, Gemeindeschwestern und Gesundheitslotsen auf dem Lande - die Ampel will innovative Versorgungsformen der ambulanten Versorgung stärken. Hinzu tritt der Ausbau kommunal getragener MVZ.

Bei der Notfallversorgung erhalten die KVen mehr Beinfreiheit. ?Wir räumen den KVen die Option ein, die ambulante Notfallversorgung dort selbst sicherzustellen oder diese Verantwortung in Absprache mit dem Land ganz oder teilweise auf die Betreiber zu übertragen?, heißt es in dem Koalitionsvertrag. Rettungsleitstellen und KV-Leitstellen sollen mit einem standardisierten Einschätzungssystem verschränkt werden. So erreiche man eine bedarfsgerechte Steuerung.

Ganz lapidar kommt eine bedeutende Änderung daher: ?Wir heben die Budgetierung der ärztlichen Honorare im hausärztlichen Bereich auf.? Wie das aber genau geschehen soll, verschweigt der Vertrag.

Wir heben die Budgetierung der ärztlichen Honorare im hausärztlichen Bereich auf. Koalitionäre
Die Versorgung psychisch Kranker soll durch eine Reform der Bedarfsplanung verbessert werden. Hintergrund sind die langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz, vor allem auf dem Lande. Zudem wird eine Aufklärungskampagne die Stigmatisierung psychisch Kranker zurückdrängen.

Krankenhausreform
Die neue Regierung will die Krankenhausversorgung reformieren. Die Planung soll sich künftig auch an Erreichbarkeit und der demographischen Entwicklung orientieren. Dazu werden die Häuser in Leistungsgruppen und Versorgungsstufen eingeteilt. ?Eine kurzfristig eingesetzte Regierungskommission wird hierzu Empfehlungen vorlegen?, heißt es in dem Vertrag. Sie soll auch die Krankenhausfinanzierung weiterentwickeln: Das bisherige System aus Primär-, Grund-, Regel- und Maximalversorgung sowie Uniklinika soll um erlösunabhängige Vorhaltepauschalen ergänzt werden.

In der Drogenpolitik setzt die Koalition auf die Legalisierung von Cannabis, um den Missbrauch zurückzudrängen. Cannabis soll in lizensierten Geschäften an Erwachsene verkauft werden dürfen. Nach vier Jahren wird nach 4 Jahren auf die gesellschaftlichen Auswirkungen hin evaluiert. Zugleich werden die Marketing-Regelungen für Alkohol, Tabak und Cannabis verschärft.

Kassenpolitik
Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) erhalten kostendeckende Kassenbeiträge aus Steuermitteln finanziert. Das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) will die Koalition weiterentwickeln.

Die GKV soll transparenter werden und ihre Service- und Versorgungsqualität zukünftig anhand von Mindestkriterien offenlegen. Wer unter den Versicherten künftig an Präventionsprogrammen teilnimmt, kann von seiner Kasse Geld dafür erhalten.

Die Ampel-koalition will darüber hinaus für ?Menschen mit ungeklärtem Versicherungsstatus, wie insbesondere Wohnungslose, den Zugang zur Krankenversicherung und zur Versorgung prüfen und im Sinne der Betroffenen klären.?

Digitalisierung im Gesundheitswesen
?Wir beschleunigen die Einführung der elektronischen Patientenakte und des e-Rezeptes?, versprechen die Koalitionäre. Auch die beteiligten Akteure sollen schnellstens an das System angeschlossen werden. Neuers bei der elektronischen Patientenakte (ePA): Die ePA soll allen Versicherten in einer datenschutzkonformen Form zur Verfügung gestellt werden. Sie bleibt zwar für die Versicherten freiwillig, muss aber von den Versicherten bei Nichtnutzung aktiv abgelehnt werden (opt-out-Regelung).

Die Digitalisierungsstrategie soll regelhaft fortgeschrieben werden. Das bedeutet z.B. Videosprechstunden, Telekonsile oder telenotärztliche Versorgung regelhaft zu ermöglichen.

Michael van den Heuvel, Medscape



Nun kommt sie also wohl doch, die allgemeine Impfpflicht! Die Ankündigung des designierten Bundeskanzlers Olaf Scholz (SPD) gestern Abend im ZDF-Interview hat für einige Furore gesorgt. ?Hätten wir eine höhere Impfquote, dann hätten wir eine andere Lage?, sagte er: ?Mein Vorschlag ist ja, dass der Zeitpunkt, bis zu dem dann jeder und jede sich hat impfen lassen können, nicht allzu fern liegt. Also mein Vorschlag: Anfang Februar oder Anfang März? nannte er als möglichen Zeitpunkt für eine solche Impfpflicht. Über 30 Millionen Impfungen will er zudem bis Weihnachten ermöglichen.

Die Entscheidung über eine allgemeine Impfpflicht liege allerdings beim Bundestag, so Scholz weiter. Für Abgeordnete handele es sich dabei um eine ?Gewissensfrage? ohne Fraktionszwang, kündigte er im ZDF-Interview an. Am Donnerstag soll es eine weitere, dann formelle Ministerpräsidenten-Konferenz geben, bei der dann über Details zu beraten sei. Mit Zustimmung über die Fraktionsgrenzen hinweg ist jedenfalls zu rechnen.

Dieser Vorstoß kommt zu einer Zeit, in der die die 7-Tage-Inzidenz nach wochenlangem Anstieg leicht auf 442,9 Fälle pro 100.000 Einwohner gesunken ist. Noch am Dienstag lag der Wert bei 452,2. Doch die Wissenschaftler bleiben skeptisch, ob wir damit bereits den Zenit der 4. Welle überschritten haben.

?Wir werden erst im Frühjahr sehen, wie schlimm diese vierte Welle wirklich ausgegangen ist?, so RKI-Präsident Prof. Dr. Lothar H. Wieler. ?Wenn viele Menschen immer noch keine Grundimmunität haben, könnten wir nächsten Winter wieder eine große Welle haben.? Der RKI-Chef weiter: Das Beste wäre, wenn sich alle impfen ließen, die geimpft werden können. Doch davon ist Deutschland weit entfernt ? bislang sind nur 68,6% vollständig geschützt.?Zwar steigt aktuell die Impfbereitschaft auch unter Ungeimpften minimal an ? jedoch ist über die Hälfte der aktuell Ungeimpften ?auf keinen Fall? zu einer Impfung bereit?, erklärt dazu Prof. Dr. Cornelia Betsch. Die Professorin für Gesundheitskommunikation, Universität Erfurt ist wissenschaftliche Leiterin des ?COSMO ? COVID-19 Snapshot Monitoring? ? einer regelmäßigen Umfrage zur Stimmung in der Corona-Pandemie.

Breite Zustimmung bei der Politik und der Standesvertretung
Insgesamt trifft jedoch die Einführung einer allgemeinen Impfpflicht derzeit in der Bevölkerung, unter Politikern und Wissenschaftlern auf einen breiten Konsens.

Markus Söder (CSU) erklärte zur allgemeinen Impfpflicht: ?Dies wird tatsächlich eine ganz entscheidende Weichenstellung sein im langfristigen Kampf gegen Corona, der Initiative, die ja von Bayern und Baden-Württemberg ausgegangen ist.? Bayerns Ministerpräsident gilt schon länger als Befürworter solcher Maßnahmen.

Auch die Bundesärztekammer unterstützt die Pläne. In einem Brief an die Regierung heißt es: ?Der Bund muss unverzüglich gesetzliche Regelungen für eine verfassungsrechtlich abgesicherte allgemeine Impfpflicht für alle erwachsenen Bürgerinnen und Bürger schaffen, bei denen keine medizinischen Kontraindikationen gegen eine Impfung vorliegen.? Standesvertreter sehen in hohen Impfquoten die einzige Möglichkeit, ?aus der Lockdown-Endlosschleife mit massiven psychosozialen Kollateraleffekten insbesondere für Kinder und Jugendliche herauszukommen?.

Mehrheit der Deutschen befürwortet Impfpflicht
Auch in der Bevölkerung ist die Zustimmung, alle Menschen verpflichtend zu impfen, erstaunlich hoch. Eine aktuelle, aber nur regional in Niedersachsen durchgeführte Befragung hat ergeben: Rund 2 Drittel (65%) befürworten dies. Und eine auf bestimmte Berufe begrenzte Impfpflicht bewerten sogar 78% als wünschenswert.

Jedoch speziell Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 16 und 29 Jahren gehen das Thema mit gemischten Gefühlen an, wie eine weitere Befragung zeigt. 70% von ihnen sprechen sich für eine Impfpflicht bei Erwachsenen etwa in Pflegeberufen sowie bei Erzieherinnen und Erziehern aus. Eine Mehrheit ist zudem für verpflichtende Impfungen für Kinder ab 12 Jahren (61%). 69% kreuzten jedoch an, Politiker sollten Jugendliche, die nicht geimpft seien, obwohl sie es könnten, nicht vom gesellschaftlichen Leben ausschließen.

Kein Widerspruch zum Grundgesetz
Doch wäre eine generelle Impfpflicht überhaupt umsetzbar? Das Science Media Center (SMC) sprach mit Prof. Dr. Josef Franz Lindner, Inhaber des Lehrstuhls für Öffentliches Recht, Medizinrecht und Rechtsphilosophie an der Universität Augsburg.

?Grundsätzlich halte ich eine Impfpflicht verfassungsrechtlich für zulässig ? wenn sie darauf gerichtet ist, den Kollaps der Krankenhäuser zu verhindern?, sagt Lindner. Darin sieht er einen ?legitime verfassungsrechtliche Zweck? und erklärt: ?Allein die Verhinderung von Infektionen würde als Argument nicht ausreichen.? Die eigentliche Rechtfertigung liege darin, dass eine große Zahl der Ungeimpften auf den Intensivstationen lande, dort die Lage prekär werde und Menschen, die kein COVID-19 hätten, kein Intensivbett mehr bekämen.

?Eine Impfpflicht für alle würde bedeuten, dass wir auch Kinder und Jugendliche impfen, von denen keine große Gefahr mit Blick auf die Intensivstationen ausgeht?, gibt der Experte zu bedenken. ?Daher muss man vor allem auf jene abzielen, die ohne Impfung typischerweise auf die Intensivstation kommen. Und das könnten vor allem die über 60-Jährigen sein.?

Auf Überprüfungen von Impfungen angesprochen erklärt Lindner: ?Das Argument von Gesundheitsminister Jens Spahn, dass man eine Impfpflicht nicht kontrollieren könne, ist ein vorgeschobenes.? Auch Regeln im Straßenverkehr würden beispielsweise nicht durchgängig kontrolliert. Seine Argumentation: ?Rechtspsychologisch betrachtet würde eine gesetzliche Impfpflicht mit einer Bußgeld-Androhung als Sanktionsmöglichkeit schon einen erheblichen Sog zugunsten der Impfung bewirken.?

Aufklärungs- und Kommunikationskampagnen gegen ?Trotzreaktionen?
Doch es ist natürlich nicht damit getan, Gesetze oder Verordnungen nur zu erlassen. ?Eine Impfpflicht muss mit wirksamen Aufklärungs- und Kommunikationskampagnen einhergehen?, gibt Dr. Katrin Schmelz zu bedenken. Sie ist Psychologin und Verhaltensökonomin am Exzellenzcluster ?Die Politik von Ungleichheit? der Universität Konstanz und am Thurgauer Wirtschaftsinstitut im schweizerischen Kreuzlingen. Kampagnen seien besonders wichtig, um Trotzreaktionen nach dem Motto ?Jetzt erst recht nicht? zu vermeiden: beispielsweise auch, um nicht die Teilnahme von Menschen mit Bereitschaft für Booster-Impfungen zu gefährden.

?Ansätze, einem solchen Trotz und Widerstand entgegenzuwirken, sind, die Menschen von der Wirksamkeit der Impfung zu überzeugen und über das Thema Langzeitfolgen aufzuklären, sodass dies alle Bevölkerungsgruppen erreicht?, rät die Expertin. ?Zudem muss ein Verständnis für die Notwendigkeit einer Impfpflicht geschaffen werden, ebenso sollte die moralische Verpflichtung der Menschen, andere zu schützen, betont werden.? Wichtig sei, die Impfpflicht als Freiheitsgewinn zu kommunizieren ? und nicht als Verlust der Entscheidungsfreiheit.

?In der Massenkommunikation sollten nicht nur Regierungskanäle und regierungsnahe Sprecher:innen eingesetzt werden?, ergänzt Betsch. ?Empfehlungen, Informationen und Aufrufe zur Impfung müssen in allen Gesellschaftsschichten ankommen und viele Personen ohne Impfschutz haben wenig Vertrauen in die Regierung.? Gefragt seien neue Kanäle.

Journalisten rät Betsch, sich stärker auf Berichte über Patienten mit COVID-19 ? und auf deren Schicksal ? zu fokussieren, aber weniger auf die sogenannte ?Querdenker?-Szene.

Eine Impfpflicht umsetzen ? wie gelingt das?
Betsch hat sich auch Gedanken zur Implementierung gemacht. ?Eine Impfpflicht muss klug designt werden?, so die Expertin. ?Verpflichtende Regelungen können unterschiedlich ausgestaltet werden.? Es sei z.B. möglich, den Erhalt eines Termins, die Beratung oder die Impfung selbst verpflichtend zu machen.

Terminpflicht: Ungeimpfte erhalten automatisch genaue Anfahrtsbeschreibungen und Termine. Sie müssen diese Vereinbarungen gegebenenfalls selbst ändern. Ziel ist, Personen zu erreichen, die sich nicht impfen, weil das Vereinbaren eines Termins für sie technisch oder organisatorisch mit zu großem Aufwand verbunden ist.

Beratungspflicht: Teilweise lehnen Bürger die Impfung ab, weil sie sich anhand unseriöser Quellen informieren. Bestes Beispiel sind Diskussionen um eine vermeintliche Unfruchtbarkeit durch Impfungen. Geschulte Berater informieren nicht nur evidenzbasiert. Sie wissen auch, wie sich komplexe Sachverhalte laiengerecht transportieren lassen.

Impfpflicht: Dies bedeutet nicht, Menschen werden ? etwa durch physische Gewalt ? zu einer Impfung gezwungen.


Mögliche Sanktionen sind auf allen Ebenen Geldstrafen, Berufsverbote beziehungsweise der Ausschluss von Veranstaltungen und vieles mehr. Nicht zuletzt müsse man Ausnahmen wie medizinische, ethische oder religiöse Gründe definieren, sagt Betsch.

So spricht einer der Helden meiner Jugend und einstmals strahlendes Vorbild für mich, nämlich Bergsteigerlegende Reinhold Messner (dessen Everest-Kameraden Peter Habeler ich immerhin persönlich kenne).

https://www.gmx.net/magazine/panorama/reinhold-messners-angst-corona-zahlen-grosse-sorge-suedtirol-36393474

Dr. Linda Fischer


Enzephalopathien machen fast 50% der neurologischen Auffälligkeiten bei COVID-19-Erkrankten aus. Doch welche Prozesse könnten hinter den Enzephalopathien stecken? Auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) ging Prof. Dr. Julian Bösel, Chefarzt der Neurologie in Kassel und amtierender Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neurologische Intensivmedizin auf mögliche Pathomechanismen und Therapieoptionen ein.

Neuroinflammatorische Prozesse scheinen bei den Pathomechanismen eine Rolle zu spielen. So zeigten etwa Liquor-Analysen zweier Studien mit 30 und 10 COVID-19-Erkrankten mit unterschiedlichen neurologischen Manifestationen, dass Autoantikörper gegen neuronale und gliale Angriffspunkte gebildet wurden.

Einen diagnostischen Hinweis zur Pathophysiologie zeigten zudem Forschende im Rahmen der 18F-FDG-PET-Studie: Ein Hypermetabolismus frontoparietal bildete sich über Monate nur langsam zurück. Zudem wirkt er sich womöglich auf Komponenten des Post-Covid-Syndroms aus. Eine weitere Studie fand per Magnetresonanztomographie die Endotheliitis als einen potentiellen vaskulären Mechanismus hinter einer Enzephalopathie.

Wie häufig ist eine Enzephalopathie?
Doch wie häufig kommt es bei COVID-Erkrankten überhaupt zu einer Enzephalopathie? Von den vielen Kohortenstudien dazu greift Bösel 2 heraus: In einer großen gepoolten Datenanalyse fanden Chou et al. aus über 3700 untersuchten COVID-Erkrankten aus einem weltweiten und einem europäischen Register (GCS-NeuroCOVID und ENERGY) bei knapp 700 neurologische Auffälligkeiten. Die Enzephalopathie war mit 49% die häufigste dieser Auffälligkeiten und eine Neuro-Manifestation war mit einer 6-fach erhöhten Krankenhausmortalität assoziiert.

In der zweiten Studie untersuchte ein Autorenteam prospektiv systematisch und unter Verwendung strenger Diagnosekriterien über 3 Monate etwa 4.500 COVID-Erkrankte in New Yorker Zentren. Sie fanden Neuro-Manifestation bei 13,5% und Enzephalopathien bei 6,8%. Eine Manifestation war assoziiert mit erhöhter Krankenhausmortalität und einer reduzierten Wahrscheinlichkeit nach Hause entlassen werden zu können.

Immunmodulatorische Therapie
Enzephalopathien können immunmodulatorisch behandelt werden. Das zeigen Ergebnisse einer im Jahr 2020 veröffentlichten retrospektiven Fallserie. Forschende untersuchten hier die Wirksamkeit von IVIG (Intravenöse Immunglobuline) 0,4 g/kg über 3 bis 5 Tage bei insgesamt fünf COVID-19-Erkankten mit einer etwa 12 Tage nach Krankheitsbeginn aufgetretenen Enzephalopathie. Diese Behandlung führte zu klinischer Verbesserung und besseren Ergebnissen der Elektroenzephalographie, ohne Nebenwirkungen.

Bösel betont, dass es zunehmend Berichte zum Einsatz von Plasmapherese, IVIGs, Steroiden, und Tocilizumab gibt. Sie seien vielversprechend ? allerdings existieren bisher keine richtigen Therapie-Studien.

Intensivneurologie: Keine Antikoagulation ohne triftigen Grund
Zur Intensivneurologie geht Bösel auf 2 Leitlinien ein: zum einen die aktualisierte S3-Leitlinie der DIVI und DGIIN zur stationären Behandlung. Sie enthält laut Bösel ein gutes Stufenschema zur Beatmung mit dem relevanten Hinweis, dass bei Intensivpatientinnen und -patienten ohne triftigen Grund keine Antikoagulation empfohlen wird.

Zum anderen hebt er die Quintessenz der DGN Leitlinie NeuroIntensivmedizin hervor: Bei dominierend pulmonalen Intensivpatienten sind die Neuro-Manifestationen oft maskiert. Sie müssen folglich aktiv gesucht werden. Die Betroffenen müssen invasiv beatmet werden mit teilweise hohem PEEP (positiv-endexpiratorischer Druck).

Das kann wiederum den mittleren arteriellen Druck und damit den zerebralen Perfusionsdruck reduzieren oder auch gleichzeitig den intrakraniellen Druck steigern. Droht dies oder ist eine andere zerebrale Gefährdung zu befürchten, sollte der Patient einem Neuromonitoring oder einer Bildgebung, mitunter auch prophylaktisch, unterzogen werden.

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf Coliquio.de

Ute Eppinger, Medscape



Die 4. Welle der COVID-19-Pandemie rollt über Deutschland: Stand heute sind 5,57 Millionen Fälle bestätigt, 76.414 Neuinfektionen, 357 Menschen sind in den vergangenen 24 Stunden an COVID-19 gestorben. In manchen besonders betroffenen Regionen liegt der Anteil von COVID-19-Patienten auf Intensivstationen bei bis zu 60%.

?Angesichts dieser Zahlen rechnen wir in den kommenden Wochen täglich mit Hunderten zusätzlichen intensivpflichtigen COVID-19-Patienten. In Kürze werden wir den Höchststand von 5.723 intensivpflichtigen COVID-19-Patienten vom 4. Januar 2021 erreicht haben und diesen im Weiteren sicherlich deutlich überschreiten?, betonte Prof. Dr. Uwe Janssens, Chefarzt der Intensivmedizin am St.-Antonius-Hospital und Sprecher der Sektion Ethik der DIVI, auf einem Press-Briefing der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) [1].

Angesichts dieser Zahlen rechnen wir in den kommenden Wochen täglich mit Hunderten zusätzlichen intensivpflichtigen COVID-19-Patienten. Prof. Dr. Uwe Janssens
Mehr und mehr Stimmen warnen vor einer einsetzenden Triage in den belasteten Regionen. Aus aktuellem Anlass wurden jetzt die Klinisch-ethischen Empfehlungen zu Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie überarbeitet. Erstmals waren die Empfehlungen am 25. März 2020 veröffentlicht worden.

Seinerzeit beschäftigten sich die Empfehlungen mit ?der damals unwahrscheinlichen, aber jetzt zunehmend realistischen Befürchtung, dass die Krankenhäuser aufgrund nicht mehr ausreichend verfügbarer Ressourcen Patienten nicht mehr versorgen können und dann entscheiden müssen, wer eine Behandlung erhält und wer nicht?, stellte Janssens klar. Jetzt aber ? 23 Monate später ? habe sich die Situation dramatisch verändert.

Trotz der jetzt verfügbaren Impfung kämpfen wir mit einer immer noch unzureichenden Impfquote vor allem in den stark betroffenen Regionen. Prof. Dr. Uwe Janssens
?Trotz der jetzt verfügbaren Impfung kämpfen wir mit einer immer noch unzureichenden Impfquote vor allem in den stark betroffenen Regionen. Wir kämpfen mit der hohen Infektiosität der Delta-Variante, dem abnehmenden Schutz der Impfung vor allem bei den früh im Jahr geimpften, vulnerablen Patienten, und wir kämpfen mit dem substanziellen Verlust der Intensivpflegekräfte in den letzten Monaten und den daraus resultierenden Bettenschließungen auf den Intensivstationen?, berichtete Janssens.


Klinische Erfolgsaussicht zählt ? Impfstatus darf kein Kriterium sein
Angesichts der zunehmend bedrohlichen Lage werden Stimmen immer lauter, die fordern, dass freiwillig nicht geimpfte Personen angesichts der knappen Ressourcen nicht behandelt werden und die verbliebenen Behandlungsplätze ausschließlich Geimpften und Genesenen zur Verfügung gestellt werden sollten. In den überarbeiteten Empfehlungen ist das ausdrücklich ausgeschlossen.

Dass der Impfstatus kein Kriterium sein kann, machte Prof. Dr. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, deutlich: ?Wir sind Retter, keine Richter!? Die Empfehlungen seien ?im Kern? nicht verändert: Damit bleibt das maßgebliche Kriterium für eine Entscheidung die klinische Erfolgsaussicht ? also die Wahrscheinlichkeit, ob der Patient die Intensivbehandlung überleben wird.

?Die Priorisierungen erfolgen ausdrücklich nicht in der Absicht, Menschen oder Menschenleben zu bewerten, sondern aufgrund der Verpflichtung, mit den (begrenzten) Ressourcen möglichst vielen Patienten eine nutzbringende Teilhabe an der medizinischen Versorgung unter Krisenbedingungen zu ermöglichen?, heißt es in den Empfehlungen.

Die ärztliche Hilfspflicht gelte in lebensbedrohlichen Situationen unabhängig davon, wie sich der Betroffene zuvor verhalten habe, betonte Marckmann.

Wir sind Retter, keine Richter! Prof. Dr. Georg Marckmann
In der solidarischen Krankenversicherung hängt der Zugang zu Leistungen nicht davon ab, ob jemand möglicherweise durch sein Verhalten die Erkrankung selbst verursacht hat. Aus guten Gründen, so Marckmann: ?Oft ist gar nicht klar, ob die Erkrankung tatsächlich ursächlich auf das Verhalten des Einzelnen zurückzuführen ist. Die Frage ist auch, ob das Verhalten wirklich auf einer selbstbestimmten Entscheidung beruht.?

Das sei so bei Risikosportlern, man behandle auch den Lungenkrebs des Rauchers genauso wie die koronare Herzerkrankung des Übergewichtigen. ?Genauso werden wir die COVID-19-Erkrankung von jemanden behandeln, der sich nicht geimpft hat. Auch bei diesem wissen wir nicht, auf welcher Informationsgrundlage die Entscheidung getroffen wurde, hat der Mensch möglicherweise Falschinformationen von Querdenkern oder Corona-Leugnern zugrunde gelegt.?

Man dürfe auch nicht vergessen, dass die Impfraten nach wie vor in sozio-ökonomisch benachteiligten Gruppen am niedrigsten sind. ?Würden wir das Kriterium anwenden, dann bekämen wir eine ganz bedenkliche soziale Schieflage im Zugang zu den intensivmedizinischen Ressourcen?, so Marckmann.

Nicht nur COVID-19: Die Auswahl soll unter allen Patienten erfolgen
In den aktualisierten Empfehlungen ist die Gleichbehandlung von COVID-19-Patienten und von Patienten mit anderen Erkrankungen ein ganz wichtiger Punkt, so Prof. Dr. Jan Schildmann, Internist und Leiter des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin.


Es gilt der Gleichheitsgrundsatz: Deshalb sehen die Empfehlungen vor, dass eine Auswahl unter allen Patienten erfolgen sollte, die eine Intensivbehandlung benötigen, unabhängig davon, wo sie gerade versorgt werden (Notaufnahme, Allgemeinstation, Intensivstation) und ganz gleich, ob COVID-19-Infizierter, Schlaganfall-Patient oder Unfallopfer.

Um fair und medizinisch gut begründet zu priorisieren, sollen die Entscheidungen möglichst nach dem Mehraugen-Prinzip getroffen werden: Durch möglichst 2 intensivmedizinisch erfahrene Ärzte, möglichst einem Vertreter der Pflegenden und ggf. weiteren Fachvertretern.

Der Schweregrad der aktuellen Erkrankung sowie relevante Begleiterkrankungen (z.B. schwere vorbestehende Organdysfunktion mit prognostisch eingeschränkter Lebenserwartung) spielen für die Prognose eine wesentliche Rolle. Der Patientenwille (aktueller, vorausverfügter, zuvor mündlich geäußerter oder mutmaßlicher Patientenwille) ist ohnehin fester und mandatorischer Bestandteil bei allen Entscheidungen.

Verschobene Krebsoperationen, um Platz für schwerkranke COVID-19-Patienten zu schaffen: Ist das nicht schon eine Form der Triage? Janssens spricht von einer ?verdeckten Priorisierung?. ?Der akute Herzinfarkt, der akute Schlaganfall, die akute Herzschwäche, der schwere Autounfall ? das muss schnellstmöglich behandelt werden.?

Die Situation ist dramatisch. Keiner von uns will in die Situation einer Triage kommen, das ist furchtbar und eine enorme Belastung. Prof. Dr. Uwe Janssens
Dazu kommen Patienten mit eklatanten Erkrankungen, z.B. Tumor-Erkrankungen, die operiert werden müssen. ?Eine solche Operation ist vielleicht für die Zukunft dieser Patienten lebensrettend, eine Verschiebung des Eingriffs also durchaus zum Nachteil für Patienten. Diese Gleichwertigkeit herzustellen ist eine klar medizinische Aufgabe?, erklärte Janssens.

Es gelte der Grundsatz, dass bei insgesamt begrenzten Ressourcen keine Patientengruppe bevorzugt werden dürfe, insbesondere auch nicht die, bei denen absehbar ist, dass sie im Verlauf durch Verschiebung gesundheitlich Schaden nehmen können, betonte Schildmann.

Rückhalt aus der Politik forderte Marckmann: ?Ich wünsche mir, dass die Ärzte, die diese tragischen Entscheidungen dann möglicherweise treffen müssen, eine klare Rückendeckung von der Politik bekommen. Dass sie ein Mandat haben, mit dieser Knappheit umzugehen und auch entsprechende Rechtssicherheit haben.?

Janssens erinnerte daran, dass die Sterblichkeitsraten von COVID-19-Patienten, die beatmet werden müssen, noch immer bei 50% lägen: ?Es ist und bleibt ein furchtbares Krankheitsbild?, betonte Janssens. Selbst wer überlebe sei nach 30, 40 Tagen Intensivtherapie für das Leben gezeichnet.

Geimpfte haben insgesamt eine deutlich bessere Prognose als nicht geimpfte COVID-19-Patienten, bestätigte Janssens. Allerdings seien auch Impfdurchbrüche bei Älteren, die viele Begleiterkrankungen haben, prognostisch von Bedeutung, weshalb die Booster-Impfungen gerade für diese vulnerablen Gruppen unglaublich wichtig seien.

Unsere Bitte an die Politik ist: Endlich durchgreifend handeln mit Maßnahmen, die sicherstellen, dass diese Infektionsketten abbrechen. Prof. Dr. Uwe Janssens
?Die Situation ist dramatisch. Keiner von uns will in die Situation einer Triage kommen, das ist furchtbar und eine enorme Belastung?, sagte Janssens. ?Wir brauchen jetzt schnellste Entscheidungen für ganz Deutschland. Wir können uns nicht leisten abzuwarten und zuzuschauen, wie wir jeden Tag 80.000 Neuinfektionen bekommen, und wissen, was damit auf uns zukommt. Unsere Bitte an die Politik ist: Endlich durchgreifend handeln mit Maßnahmen, die sicherstellen, dass diese Infektionsketten abbrechen. Sonst kommen wir in den nächsten Wochen dahin, wo kein Mensch sein will!?, schloss Janssens.

?COVID-19-Kranke verdrängen auf der Intensivstation die anderen? ? DIVI stellt klar, was uns erwartet, lehnt aber Impfpflicht ab


Die 4. Welle der Pandemie überfordert das deutsche Gesundheitssystem. Auf einer Online-Pressekonferenz der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) machten nun die Intensivmediziner klar, was uns in den nächsten Wochen erwartet.

?Die Coronalage ist sehr besorgniserregend und momentan nicht unter Kontrolle?, sagte Prof. Dr. Gernot Marx auf der Pressekonferenz. ?Angesichts der zunehmenden Infektionsdynamik und der steigenden Inzidenzen und steigenden Intensivbelegungszahlen machen wir uns wirklich große Sorgen?, stellte der Präsident der DIVI klar.

Die Coronalage ist sehr besorgniserregend und momentan nicht unter Kontrolle. Prof. Dr. Gernot Marx
Wie Marx berichtete, kamen vergangene Woche 1.887 Patienten mit COVID-19 neu auf deutsche Intensivstationen (ITS), 689 COVID-19-Patienten starben in diesem Zeitraum. Aktuell (Stand 22.11.2021) sind 3.675 Patienten auf ITS, davon müssen 51% invasiv beatmet werden.

Wer sind die Schwerkranken?
Ob unter den COVID-19-Patienten bereits geboosterte Patienten sind, könne man nicht sagen, so Marx. ?Wir sehen aber jetzt eine Zunahme an älteren Patienten über 60 ? das werden in der Regel noch nicht geboosterte Patienten sein. Wir erfassen das nicht systematisch ? aber mit wem man auch spricht, jeder Kollege gibt dieselbe Information: Die schweren Verläufe sind nicht geimpfte Patienten, die überwiegende Mehrzahl sind nach wie vor ungeimpfte Patienten ? auch die, die eine ECMO benötigen, die wir besonders intensiv behandeln müssen, sind ungeimpfte Patienten.?

Bei den Impfdurchbrüchen handele es sich um Ältere, die eine zusätzliche Erkrankung aufwiesen, und um Patienten, die z.B. eine Transplantation hinter sich hätten und immunsupprimierende Medikamente nehmen müssten. Wer vollständig geimpft sei und keine schwere Vorerkrankung habe oder zusätzlich Medikamente nehmen müsse, sei sehr sicher vor schweren Verläufen geschützt.

Situation auf den Intensivstationen ähnelt der vom Herbst 2020
Die Entwicklung auf den ITS bezeichnete Marx als ?quasi identisch zu der im vergangenen Herbst?. Die 4. Welle treffe die Intensivmedizin ?bei reduzierten Kapazitäten, weil viele unserer Pflegekräfte aufgrund von Erschöpfung ihre Arbeitszeit reduziert haben oder sogar den Beruf verlassen haben. Das bedeutet für Deutschland: 4.000 Intensivbetten weniger als noch vor einem Jahr, berichtete Marx.

Das bedeutet für Deutschland: 4.000 Intensivbetten weniger als noch vor einem Jahr.
Dass die Zahl der betreibbaren Intensivbetten bundesweit um 4.000 abgenommen hat, liege daran, dass viele Pflegekräfte den Beruf entweder verlassen oder ihre Arbeitszeit reduziert haben, bestätigte Prof. Dr. Christian Karagiannidis, medizinisch-wissenschaftlicher Leiter des DIVI-Intensivregisters. "Das sehen wir, und das wird auch durch Umfragen untermauert."